Psychiatrie: welke weg tussen pillen en praten?
Wat het wereldcongres van 2026 laat zien, en vooral wat het niet laat zien

De telling

Van 23 tot 26 september kwam de wereldpsychiatrie bijeen in Stockholm, voor het World Congress of Psychiatry van de WPA. Vier dagen, meer dan twintig zalen tegelijk, ruim tweehonderd sessies.

Ik heb het programma doorgelopen met één vraag. Via welke weg wil de psychiatrie de patiënt bereiken?

Ruwweg zijn er drie. Van geest naar geest: praten. Van molecuul naar geest: pillen. En van lichaam naar geest: adem, beweging, houding, aanraking, ritme, stem.

Ik deelde 226 sessies in op basis van hun titel. Dat is een grove methode, en een symposium over depressie kan heel goed een lichaamsgerichte bijdrage bevatten. Maar titels zijn niet onschuldig. Een titel is wat een vakgebied belangrijk genoeg vindt om hardop te zeggen.

Dit is de uitkomst:

• Psychotherapie: 8 sessies
• Farmacologie: 8
• Neuromodulatie, ECT en chirurgie: 6
• Lichaamsgerichte benaderingen: 4
• Spiritualiteit en zingeving: 2
• Neurobiologie, biomarkers en diagnostiek: 35
• Stoornisgericht, route niet te bepalen: 68
• Zorgsysteem, beleid, economie, digitalisering, ethiek: 95

Ruim twee derde van het congres gaat niet over behandelen, maar over systemen, classificatie, economie en hersenen. Het eerste wat opvalt is dus niet dat de derde weg van de bodymind medicine ontbreekt. Het is dat de wegen zelf zo klein zijn geworden.

Praten en pillen: allebei in de minderheid

Psychotherapie krijgt acht sessies. Een cursus over lastige situaties in de psychotherapiepraktijk. Een psychodynamische benadering van teamwerk. Een cursus creatieve therapie. En een symposium van de WPA-secties psychotherapie en psychoanalyse, met in de titel: techniek, psychologische processen en biologische markers.

Dat laatste woord zegt veel. Zelfs het gesprek moet zich tegenwoordig legitimeren met een biomarker.

Farmacologie krijgt er ook acht. Medicatie in de zwangerschap, psychofarmaca bij verslaving, een update over clozapine, een debat over stimulantia bij depressie. En, opvallend, op de laatste dag een sessie over afbouwen: The science and practice of psychiatric deprescribing. Na decennia voorschrijven is afbouwen een eigen wetenschap geworden. Ook dat is informatie.

Het lichaam als doelwit

Het lichaam is op het congres niet afwezig. Het staat alleen aan de verkeerde kant van de behandeling.

Neem neuromodulatie. Er is een sessie over precisieneuromodulatie bij therapieresistente depressie, met netwerkbiomarkers en schokgolfstimulatie. Er zijn twee sessies over ECT op dezelfde vrijdag, één daarvan geformuleerd als “evidence-based antwoord aan de WHO”. Er is onderzoek naar hersenstimulatie in de praktijk. En op zaterdagochtend een state-of-the-art symposium over geavanceerde chirurgische behandeling van therapieresistente psychiatrische aandoeningen.

Zes sessies waarin het lichaam wordt gestimuleerd, geschokt of geopereerd. Dat is anderhalf keer zoveel als alle sessies waarin het lichaam zelf iets mag doen.

Daarnaast verschijnt het lichaam als bron van ziekte. Inflammatoire signaturen en somatische comorbiditeit. Psychoneuro-immuno-endocrinologie van stress. Microglia in de synaps. Neuro-immune aandoeningen met psychiatrische presentatie. En een sessie met de mooie titel Deciphering the heart-mind connection. Wie hoopt op hartcoherentie of ademregulatie komt bedrogen uit: het gaat over cardiometabole comorbiditeit in Scandinavische stamboomdata.

Het hart als risicofactor dus, niet als ingang. Het lichaam als bron van markers, niet als bron van regulatie. Het lichaam wordt gemeten, gestimuleerd en behandeld. Dat het lichaam zelf zou kunnen behandelen, komt niet ter sprake.

Vier sessies derde weg, twee om acht uur ‘s ochtends

Wat overblijft voor de lichaamsroute zijn vier sessies. Een presidentieel symposium over lichamelijke activiteit, met in de titel: challenges in implementation in psychiatric practice. Een sessie over leefstijl en voeding, getiteld: the missed link for improving recovery. Een specialistische bijeenkomst van de expertgroep lichaamsbeweging en leefstijl. En een postersessie over leefstijl en slaap, over de lunch, aan station 10.

Lees die titels nog eens. De ene noemt het lichaam een implementatieprobleem, de andere een gemiste schakel. Het vak weet dus dat het iets laat liggen, en zegt het zelf.

Het tijdstip is ook veelzeggend. De expertgroep beweging zit op vrijdag om acht uur ‘s ochtends. De sessie over slaapproblemen op acute afdelingen, de enige met “niet-farmacologische interventies” in de titel, ook om acht uur. Op dat uur zit het congres nog bij het ontbijt.

En dan de woorden die in geen enkele sessietitel voorkomen: mindfulness, meditatie, yoga, ademhaling, somatisch, aanraking. Niet één keer, op een wereldcongres van vier dagen. Die woorden zijn in de klinische praktijk inmiddels gemeengoed. In het programma van de wereldpsychiatrie bestaan ze niet.

En de dwangstoornis?

Voor Menno Oosterhoff en mij was er één sessie die ons direct raakte: Neurobiological markers as predictors of treatment response in obsessive-compulsive disorder. Vrijdag, acht uur, zaal A3.

Dat is de enige sessie over OCD in het hele programma. Het is een vraag van de molecuulkant: welke hersenmarker voorspelt of de behandeling aanslaat? Een legitieme vraag. Maar het is niet de vraag die mensen met dwang zich stellen. Die vragen zich af hoe ze kunnen loslaten.

Astma van de ziel

Menno is psychiater en kent de dwangstoornis van binnenuit, als patiënt. Hij noemt dwang psychisch astma. Astma is geen inademprobleem, het is een uitademprobleem. De lucht komt erin, maar niet meer goed eruit. Bij dwang komt een gedachte binnen, een twijfel of een klein risico, en dan lukt het uitademen niet. Het “ach, laat maar gaan” blijft uit. Wat overblijft is onrust, en die onrust vraagt om een handeling: controleren, ordenen, schoonmaken, piekeren. Dat helpt even, en maakt op lange termijn gevoeliger. In zijn woorden: hoe schoner je bent, hoe gevoeliger je wordt voor vuil. De dwanghandeling is een reddingsboei van lood.

Als dwang een uitademprobleem is, ligt een vraag voor de hand die in Stockholm niet gesteld werd. Kun je het uitademen oefenen? Letterlijk en figuurlijk?

Waarom mindfulness bij dwang vastloopt

De standaardbehandeling is bekend: medicatie en gedragstherapie met exposure en responspreventie. Dat werkt, als het lukt. Maar soms is het niet te doen, omdat het vertrouwen ontbreekt om los te laten.

Dan komt vaak mindfulness in beeld: gedachten waarnemen zonder oordeel. Bij dwang werkt dat vaak averechts. Je kijkt naar wat er in je omgaat, en wordt precies daardoor gegrepen. Het blijft cognitief, het blijft in het hoofd. En probeer maar eens ergens niet aan te denken.

Het ontbreken van mindfulness op het congres is daarom niet het probleem. Het probleem is dat er niets voor in de plaats komt. De psychiatrie heeft de klassieke mindfulness als hype laten passeren zonder de onderliggende vraag op te pakken: hoe breng je aandacht naar het lichaam, zodat de patiënt weer vat krijgt op zijn eigen regulatie?

Een andere ingang: handen en voeten

In het project Het Innerlijke Laboratorium zoeken Menno en ik een andere ingang. Niet via de gedachte, maar via tast, temperatuur en contact.

De oefening is bijna beschamend eenvoudig. Je voelt hoe je lijf contact maakt met de stoel. Je brengt de aandacht naar je handen: welke is warmer, voel je meer de binnenkant of de buitenkant? Je legt je handen op je bovenbenen en voelt het contactvlak van twee kanten. Dan masseer je één voet, zonder methode, en vergelijk je daarna beide voeten.

Twee zinnen dragen de oefening. Het is altijd goed wat je voelt. En wie afdwaalt naar gedachten en terugkeert naar de voeten, doet het precies goed. De oefening kan niet mislukken. Voor iemand met dwang zijn dat geen kleine zinnen: er is niets te controleren, er is geen juiste uitvoering, en als links en rechts verschillen, oefen je stoppen terwijl het nog niet af voelt.

Hetzelfde merken we bij shaken, waarbij het lichaam zichzelf los schudt, en bij gibberish, waarbij je een tijdlang hardop onzin praat. Menno merkte daarna minder gedachten op, en vond er een mooi woord voor: verstrooien. De verstrooide professor laat te veel los. De dwangpatiënt laat te weinig los. Alles wat een beetje verstrooit, helpt.

Dooddoeners als medicijn

Menno geeft patiënten al jaren een opvallend advies: oefen dooddoeners. Komt tijd, komt raad. Morgen is er weer een dag. Dooddoeners zitten vol vertrouwen in waarschijnlijkheid, precies wat bij dwang ontbreekt.

Vertrouwen laat zich slecht voorschrijven, en praten helpt maar ten dele. Misschien moet het eerst in het lichaam ontstaan: in een uitademing die weer lukt, in voeten die weer voelen, in een lijf dat mag schudden zonder dat alles geregeld hoeft te worden.

Wat het congres ons vertelt

Laat ik eerlijk zijn over onze eigen positie. We staan aan het begin. Er is geen trial, geen effectgrootte, geen richtlijn. Wat wij doen is aanvullend op exposure en medicatie, geen vervanging. En een telling van sessietitels is geen meta-analyse.

Maar het congres laat een patroon zien dat ook in de spreekkamer bestaat. De psychiatrie denkt in twee wegen en investeert in een derde die het lichaam technisch benadert: stimulatie, schok, chirurgie, marker. De route waarin het lichaam zelf reguleert, via adem, beweging, aanraking en ritme, heet op het wereldcongres een implementatieprobleem of een gemiste schakel. En ze krijgt de vroegste tijdslots.

Dat is geen samenzwering. Het is een blinde vlek, en blinde vlekken hebben een oorzaak. Lichaamsgerichte interventies zijn goedkoop, niet te patenteren en moeilijk dubbelblind te onderzoeken. Niemand heeft er een commercieel belang bij, dus niemand financiert de grote trials. En zonder grote trials komen ze niet in de richtlijn, en zonder richtlijn niet op het congres.

Menno zegt dat hij patiënten altijd adviseerde om te ontspannen, bijvoorbeeld met zwemmen. Hij deed het zelf niet, en het advies bleef vrijblijvend. Dat is de derde weg in één zin: iedereen gelooft er een beetje in, niemand schrijft haar voor.

Zolang dat zo blijft, mist de psychiatrie een essentiële weg. Op een wereldcongres dat het lichaam vooral kent als iets wat je kunt stimuleren. Pffff. Veel werk nog te doen.