Waarom je kunt wassen, tellen of controleren zonder dat hetzelfde erachter zit

Jan M. Keppel Hesselink  ·  in gesprek met Menno Oosterhoff

Wie dwang heeft, krijgt vaak de vraag waar hij dan bang voor is

Het is een begrijpelijke vraag. Wie de voordeur drie keer controleert, is toch bang voor inbrekers? Wie zijn handen stuk wast, is toch bang voor bacteriën? Zo wordt de obsessieve-compulsieve stoornis, kortweg OCD of dwangstoornis, meestal uitgelegd: er is een angst, en de dwanghandeling dient om die angst te dempen. Wie de voorlichting van de grote Nederlandse zorginstellingen naleest, komt steeds dezelfde vraag tegen: wat is de angst?

Voor een deel van de mensen met dwang klopt dat. Maar lang niet voor iedereen. Er zijn mensen die twintig keer hun handen wassen omdat die gewoon niet schoon aanvoelen. Mensen die de ramen van een flatgebouw moeten tellen zonder te denken dat er anders iets misgaat. Mensen die een halve dag naar een onbelangrijk papiertje zoeken, omdat het weg zijn ervan ondraaglijk is. Vraag je hen waar ze bang voor zijn, dan kijken ze je soms verbaasd aan. Ze zijn nergens bang voor. Het voelt alleen niet goed.

Psychiater Menno Oosterhoff schreef daarover het boek Vals alarm, inmiddels in de tiende druk. Hij kent dwang van twee kanten: uit tientallen jaren praktijk en uit zijn eigen leven. Met de vraag waar hij bang voor was, kwam hij zelf ook niet verder. ‘Een hele hoop dwang gaat bij mij helemaal niet over iets waar ik bang voor ben,’ vertelde hij in een gesprek dat we opnamen voor ons kanaal Het Innerlijk Laboratorium. ‘Het is gewoon een rotgevoel.’ In onze gesprekken kwamen we steeds terug bij één vraag, die eenvoudiger klinkt dan hij is. Wat kun je niet verdragen als je de dwanghandeling achterwege laat?

Vier keer handen wassen, vier keer iets anders

Stel je vier mensen voor bij een wastafel. Alle vier wassen ze hun handen voor de zoveelste keer.

De eerste is bang ziek te worden. De tweede is bang zijn partner, die een zwakke gezondheid heeft, te besmetten, en denkt: als dat gebeurt, is het mijn schuld. Oosterhoff zegt het zo: de een is bang voor zijn hachje, de ander voor zijn schuld. De derde denkt helemaal niet aan ziekte. Hij heeft een deurklink aangeraakt waar iemand anders net aan zat, en het idee dat dat zweet nu aan zijn handen kleeft, is gewoon smerig. De vierde wast opnieuw omdat zijn linkerhand anders aanvoelt dan zijn rechter, en zo kan hij niet weglopen.

Wie meekijkt, ziet vier keer hetzelfde. Wie vraagt hoe het van binnen voelt, hoort vier verschillende verhalen. Het etiket ‘wasdwang’ zegt wat iemand doet, maar niet waarom hij het moet doen. Hetzelfde geldt voor controleren, tellen, ordenen, opnieuw lezen, geruststelling vragen of eindeloos in je hoofd nagaan wat er precies gebeurd is. Ook de wetenschappelijke indelingen, die met statistiek uitzoeken welke klachten vaak samen voorkomen, gaan vooral over die handelingen: verzamelen, controleren, wassen. Oosterhoff wilde weten wat eronder ligt. Hij deelt dwang daarom in naar de aard van de onrust.

Als je dwang zo van binnenuit bekijkt, tekenen zich een stuk of zeven vormen af. Ze vallen grofweg in twee groepen uiteen. In de eerste groep dreigt er iets: er is te veel gevaar. In de tweede groep ontbreekt er iets: er is te weinig af, te weinig heel, te weinig goed.

Wanneer er iets dreigt

Wat als ik iets verschrikkelijks zou willen?

Je staat op het perron, de trein komt aan, en ineens schiet het door je hoofd: wat als ik die man voor me een duw geef? Je houdt je baby vast en ziet een fractie van een seconde voor je hoe je hem laat vallen. Je zit in de kerk en juist daar dient zich een vloek aan. Of er dringt een racistische, seksistische of seksuele gedachte binnen die zo ver van je af staat dat je ervan schrikt.

Bijna iedereen kent zulke flitsen. Bij mensen met dwang blijven ze haken, vooral door de vraag die erop volgt: waarom denk ik dit? Ben ik soms een psychopaat? Dan begint het onderzoek. Mensen letten op hoe ze reageren als ze een mes zien, gaan bepaalde situaties uit de weg, zoeken op internet of vragen anderen of ze een slecht mens zijn.

Oosterhoff spreekt hier liever van ontzettende voorstellingen dan van verboden gedachten, omdat er geen verborgen verlangen achter zit. Het zijn, schrijft hij, stoorzenders die door je eigen muziek heen spelen. Ook het woord impulsvrees gebruikt hij: je bent bang voor een impuls die er in werkelijkheid niet is. In al zijn jaren heeft hij nooit meegemaakt dat iemand zo’n voorstelling uitvoerde. Wat kwelt, is niet de daad, maar de mogelijkheid dat je iemand bent die zoiets zou kunnen willen.

Wat als er door mijn schuld iets gebeurt?

Deze vorm lijkt op de vorige, maar het onheil is hier niet gewild. Het ontstaat door een vergissing of nalatigheid. Heb ik de deur wel op slot gedaan? Want als er wordt ingebroken en er wordt net iemand wakker, dan… De apothekersassistente vraagt zich af of ze de juiste pillen heeft meegegeven. Iemand ziet scherfjes glas op straat en moet ze oprapen, want stel dat een kind ze inslikt en eraan doodgaat. Dan zou dat zijn schuld zijn. Er zijn, zegt Oosterhoff, waanzinnig veel dingen waarvoor je je verantwoordelijk kunt voelen.

In Vals alarm staat het verhaal van een jonge vrouw die langs een kanaal fietste en meende een hulpkreet te horen. Ze stopte, hoorde en zag niets meer en fietste door. Sindsdien vroeg ze zich af of er die avond iemand was verdronken die zij had kunnen redden. Honderden keren liep ze haar herinneringen na. Oosterhoff schreef haar terug dat er niets verschrikkelijks was gebeurd. Het verschrikkelijke was haar onrust. Wel alarm, maar geen brand.

Wie zo in elkaar zit, is niet zozeer bang voor het ongeluk als wel voor de schuld. Zolang niet honderd procent vaststaat dat je alles hebt gedaan wat mogelijk was, blijf je in je eigen ogen verdacht.

Wat als mij of iemand van wie ik houd iets overkomt?

Bij de derde vorm speelt schuld nauwelijks een rol. Het gaat om wat je zomaar kan treffen: blikseminslag, brand, een overstroming, een ziekte. Een plekje op je huid wordt een mogelijk melanoom. Je partner neemt de telefoon niet op en meteen staat een ongeluk je voor ogen. Je weet dat de kans klein is, maar je krijgt hem niet naar nul.

Oosterhoff vergelijkt dat met het zwaard van Damocles, dat aan een paardenhaar boven je hoofd hangt. Een van zijn patiënten, een meisje van zeventien, was voortdurend bezorgd dat haar moeder iets zou overkomen. De behandeling hielp, en precies toen die werd afgerond, kreeg haar moeder borstkanker. Hij hield zijn hart vast. Maar het meisje ging er op een gewone manier mee om: verdrietig en bezorgd, zoals iedereen, maar zonder dwang. ‘Het klinkt raar,’ zei ze, ‘maar met een echt risico kan ik beter omgaan dan met die dwangmatige onzekerheid.’

Voor deze drie vormen past de titel van het boek goed. Het innerlijke alarm staat te gevoelig afgesteld en gaat af bij de geringste aanleiding. Oosterhoff merkt zelf op dat dit beeld vooral klopt bij angstige dwang. Voor de andere vormen vindt hij jeuk een betere vergelijking.

Wanneer er iets ontbreekt

Die tweede groep is veel minder bekend, al is ze allesbehalve nieuw. De Franse arts en psycholoog Pierre Janet beschreef rond 1900 al uitgebreid dwang die niet uit angst voortkomt, zoals de drang tot symmetrie. Daarna raakte zijn werk in de vergetelheid, en pas vanaf de jaren tachtig kreeg het weer aandacht. In het wetenschappelijk onderzoek is er inmiddels veel over bekend. In de spreekkamer is het nog nauwelijks doorgedrongen.

Bah, dit wil ik niet aan me hebben

Smetvrees wordt bijna altijd uitgelegd als angst voor besmetting. Maar er zijn mensen met smetvrees die helemaal niet bang zijn ziek te worden of een ander iets te bezorgen. Ze vinden het zweet, het speeksel of de haren van een ander gewoon ondraaglijk vies. Vraag je wat er zou gebeuren als ze zich niet wassen, dan is het antwoord: niets, ik wil het alleen niet aan me hebben.

Oosterhoff herkent het van jongs af aan. Als zijn broer aan tafel een gehaktbal niet wilde en zijn moeder die aan hem gaf, wilde hij hem ook niet meer. Die bal was al vies van zijn broer. Wat een ander op zijn bord laat liggen, eet hij nog steeds niet op. Het voelt alsof er iets van een ander in je territorium komt, over je grens heen. Soms is het zelfs niet eens iets lichamelijks. In zijn boek beschrijft hij iemand die alles moest vermijden wat met de Amerikaanse staat Arizona te maken had, zonder te kunnen zeggen waarom. Walging zit volgens hem ergens tussen angst en het vage gevoel dat iets niet goed is in. Wie bij zo iemand blijft zoeken naar een verborgen angst voor ziekte, luistert eerder naar de eigen theorie dan naar de patiënt.

Er ontbreekt iets en ik kan het niet loslaten

Een heel andere vorm draait om wat kwijt, vergeten of gemist is. Voor Oosterhoff is dit de dwang die hem het meest dwarszit. Als kind liet hij een wekker in de trein liggen. Zijn moeder bood aan een nieuwe te kopen, desnoods twee. Het hielp niet. Er was een gat in zijn wereld geslagen dat geen nieuwe wekker kon vullen. Als volwassene kan een vergeten gedachte hem nog steeds van zijn stuk brengen. ‘Ook al weet ik dat het gewoon een grapje was dat ik wilde maken. Dan voelt het alsof mijn hele leven om dat ene grapje draaide. Ik weet dat het onzin is. Maar het voelt wel zo.’

Bij sommige mensen gaat het om wat nog niet gedaan, benut of uitgezocht is. In het Engels spreekt men van fear of missing out, of van fear of better options: de angst dat er nog een betere keuze bestaat. Oosterhoffs vrouw zag hem overal buitenkansjes ontdekken: oude dakpannen, planken in een container. Hij zag er altijd mogelijkheden in. ‘Elke optie wordt voor mij heel snel een obligatie, een verplichting. Die moet ik benutten, want anders gaat er iets verloren.’ Van buiten lijkt dat op perfectionisme of besluiteloosheid. Van binnen voelt het alsof de grond onder je voeten wegzakt zolang dat ene ding open blijft staan.

Het klopt gewoon niet

Dan is er de vorm die het moeilijkst uit te leggen is aan wie hem niet kent. Een schilderij hangt een fractie scheef. Een kamer is niet in evenwicht. Een vlekje op een schoon overhemd, en de lol is eraf. Een scheurtje in een schilderij, een puzzelstukje dat ontbreekt. Bij het klussen ziet Oosterhoff dat hij veel verder in detail gaat dan nodig is: één voeg in de badkamer niet goed, en alle tegeltjes moeten er weer af. Er gebeurt niets als je het zo laat. Niemand wordt ziek, niemand gaat dood, niemand kan jou iets verwijten. Het klopt alleen niet, en daardoor kun je niet verder.

In zijn boek beschrijft hij een vrouw die bij elk flatgebouw de ramen moest tellen. Liep ze door zonder te tellen, dan bleef er een onaf gevoel achter. Een man moest tijdens een wandeling met collega’s soms tien keer stoppen om zijn veters opnieuw te strikken, en ging daarom maar niet meer mee. In de vakliteratuur heet dit een not just right experience: het gevoel dat iets nog niet goed is. Patiënten zeggen het eenvoudiger: het moet nog af.

Ik moet het gewoon doen

Ten slotte zijn er mensen die niet eens zeggen dat iets verkeerd voelt. Ze móeten tellen, tikken, iets aanraken of rechtzetten, en dat is het. Oosterhoff noemt dat impulsies of dranghandelingen; in het Engels heet het ook wel urge only. Iemand moet zijn hoofd zo houden dat de zijkant precies samenvalt met een balk in het plafond. Een ander kan niet verdragen dat er één ding alleen ligt: dat is zielig, er moet er een bij. Wat voor onrust daarachter zit, is nauwelijks te benoemen. Het is vooral de drang zelf. Angst is het in elk geval niet. Deze vorm ligt dicht tegen tics aan, en de overgang ertussen is vloeiend.

Soms richt de drang zich juist op wat je niet hoort te doen. Iemand had gehoord dat je niet met je vinger op een computerscherm moet drukken, en kreeg juist daardoor een enorme drang om dat te doen, soms tot het scherm het begaf. Oosterhoff herinnert zich van zichzelf dat hij als kind zijn natte vingers even tegen het vriesvak liet vastvriezen, om ze dan weer los te trekken. Niet te lang, want dan ging het pijn doen. De Fransen hebben er een mooie uitdrukking voor: l’appel du vide, de roep van de leegte.

Het is goed dit te onderscheiden van de impulsvrees waarmee dit stuk begon. Wie bang is iemand voor de trein te duwen, heeft geen echte aandrang. Hij schrikt van een voorstelling en zal die nooit uitvoeren. Wie per se dat paaltje moet aanraken, voelt wél een echte aandrang en geeft er meestal ook aan toe. Alleen is die handeling vrijwel altijd onschuldig. Het zijn twee totaal verschillende ervaringen, en ze vragen ook een andere aanpak.

Waarom de vraag naar angst soms schade doet

Een jonge vrouw die Oosterhoff behandelde, moest het toilet soms tien, twintig keer doortrekken voordat het goed voelde. Had ze het geduld niet om te wachten tot de stortbak vol was, dan was het weer niet goed. Toen hij vroeg of ze ergens bang voor was, zei ze nee. Maar op een gegeven moment was ze er een angst bij gaan verzinnen: als het niet goed gaat, gebeurt er een ongeluk. ‘Anders doe je het allemaal voor niks.’ Welk ongeluk, wist ze niet.

Zo’n bijgekomen angst heeft meestal iets magisch. Wie zijn handen wast om besmetting te voorkomen, doet iets wat logisch met zijn angst samenhangt. Wie dingen op een bepaalde manier moet neerleggen omdat er anders iets vreselijks gebeurt, legt een verband dat nergens op slaat. Het gevaar is dat behandelaars zo’n angst zelf oproepen door er telkens naar te vragen. Een vrouw die steeds moest tellen, vertelde dat haar behandelaar haar keer op keer vroeg welke ramp ze vreesde. Ze was helemaal niet bang, maar door steeds een angst te moeten bedenken, kreeg het ongemak toch een angstige lading. Een andere vrouw vatte het samen: ‘Ik ging de behandeling in met een dwangstoornis en kwam eruit met een dwangstoornis én een angststoornis.’

Natuurlijk kun je achteraf van alles iets beangstigends maken. Iemand hield Oosterhoff eens voor dat het gevoel dat er iets uiteenvalt als je iets kwijt bent, toch eigenlijk angstig is. Hij herkent dat niet. ‘Zo dient het zich niet aan. Het voelt als een rotgevoel, als iets waar ik vanaf wil.’

Daarom stellen wij voor in de spreekkamer, maar ook thuis, een andere vraag te stellen: wat blijft er over als je het niet doet? Het antwoord kan zijn dat er iets verschrikkelijks gebeurt, of dat het jouw schuld is als het misgaat. Maar het kan ook zijn dat dat vieze gevoel aan je blijft kleven, dat er een gat blijft, dat het niet klopt, of dat je het niet weet en het gewoon moet. Bij elk van die antwoorden hoort een ander soort dwang.

Wat je eigenlijk oefent

De belangrijkste behandeling bij dwang is exposure met responspreventie: je zoekt bewust op wat onrust geeft en laat de dwanghandeling achterwege. Die behandeling blijft waardevol. Maar of de dwang angstig is of niet, wordt in de praktijk vaak niet eens vastgesteld. Er wordt een score op een vragenlijst genoteerd, en daaraan zie je het verschil niet. Onderzoek naar wat bij welke vorm het beste werkt, is er dan ook nauwelijks.

Oosterhoff heeft wel een vermoeden. Bij angstige dwang is het advies terecht om juist door de angst heen te gaan. Bij de niet-angstige vormen is hij voorzichtiger, want wat je aandacht geeft, groeit. Daar helpt het eerder om de boel niet in orde te maken, afleiding te zoeken en er zo min mogelijk aandacht aan te schenken. Hij beschrijft een meisje met tics bij wie het uitzitten van de onrust averechts werkte: de onrust nam toe en er kwamen nieuwe dranghandelingen bij. En hij twijfelt of het gevoel van onafheid altijd wel uit te staan is. ‘Als ik iets kwijt ben en het voelt als een ondraaglijk verlies, dan zou je theoretisch zeggen: stel je er maar aan bloot. Maar dat geeft zo’n gevoel van desintegratie dat ik ook de bodem kwijtraak om dat verlies op te kunnen voelen.’

Daarbij hoort een onderscheid dat hij in zijn boek maakt. Bij de angstige vormen gaat het om vertrouwen: kunnen leven zonder absolute zekerheid, omdat die nu eenmaal niet bestaat. Bij de niet-angstige vormen is houvast een beter woord, een bodem om op te staan terwijl iets onaf, zoek, vies of scheef is. Zijn eigen formule voor het loslaten van dwang luidt inmiddels: loslaten wordt mijn nieuwe houvast.

Het verschil heeft ook een medische kant. Niet-angstige dwang komt vaker voor bij mensen bij wie de dwang vóór hun vijftiende begon, en bij mensen die tics hebben of hebben gehad. Dat kan gevolgen hebben voor de keuze van medicatie. Ook daarom loont het om te weten welke vorm van dwang er eigenlijk speelt.

Een vis weet niet wat water is

Een overzicht als dit heeft nog een voordeel. Veel mensen hebben meer dwang dan ze zelf beseffen. Oosterhoff ontdekte dat pas goed toen hij zijn boek schreef. Hij had eindeloos getwijfeld of hij zich wel moest laten inenten, omdat het doormaken van een ziekte misschien karmisch iets betekende. Of hij zijn organen wel wilde afstaan, omdat hij niet zeker wist wat dat spiritueel deed. Om dezelfde reden was hij huiverig voor medicijnen. Pas later zag hij het patroon: zekerheid willen over dingen die je onmogelijk zeker kunt weten.

Ook in zijn huwelijk speelde het. Hij wilde alles tot ver achter de komma uitpraten, omdat het anders niet goed voelde. Zijn vrouw werd er gek van, en hij dacht: heb je eindelijk een man die wil praten, is het weer niet goed. Pas toen hij schreef, zag hij dat ook dit dwang was: een relatie die perfect en volledig harmonieus moest zijn, wat gewoon niet haalbaar is. ‘Zit ik dertig jaar met een dwanger,’ reageerde zijn vrouw eerst wat geprikkeld. Een vis weet niet wat water is.

Welke herken je?

Samengevat zijn dit de zeven ervaringen die onder dwang kunnen liggen:

1. Wat als ik iets verschrikkelijks zou willen?
2. Wat als er door mijn fout iets ergs gebeurt?
3. Wat als mij of iemand van wie ik houd iets overkomt?
4. Dit is vies en ik wil het niet aan me hebben.
5. Er ontbreekt iets en ik kan het niet loslaten.
6. Het klopt gewoon niet.
7. Ik moet dit gewoon doen.

Het zijn geen officiële diagnoses, en niemand hoeft zichzelf in één vakje te passen. De meeste mensen met dwang herkennen zich in meer dan één vorm, er zijn overgangen, en dwang kan in de loop van een leven van karakter veranderen. Toch merken we dat mensen zich soms beter herkennen in een van deze zinnen dan in het bekende rijtje wassen, controleren, tellen en ordenen.

Allergisch voor de rafelrandjes van het bestaan

Wat hebben al die vormen dan gemeen? Voor Oosterhoff is de kern van dwang altijd onrust, een onrust die je niet van je af kunt zetten, en is de dwanghandeling een poging die onrust weg te nemen. Het is een overreactie. Als er echt levensgevaar is, is het goed dat je onrustig bent. Daarom noemt hij dwang ook wel een allergie: een overgevoeligheid voor de kwetsbaarheid, de onafheid, de rafelrandjes van het bestaan.

Hij heeft het ook wel een entropie-allergie genoemd. In de natuurkunde is entropie de neiging van alles om zijn vorm te verliezen. Alles valt op den duur uiteen, vergaat, ontbindt. Ook ons lichaam, en dat onvoorstelbaar fijn georganiseerde brein, waarin elke cel met talloze andere verbonden is. Op school leerde hij al over wereldrijken die opkomen en weer verzinken. Daar moet je niet te lang bij stilstaan, zegt hij; je moet er eerder om lachen. Maar wie dwang heeft, ziet overal het rot en verderf om de hoek komen. Hij behandelde een jongen die, zodra hij iets leuk vond, dacht: stel dat het straks niet meer te krijgen is. En dan wilde hij meteen alle reserveonderdelen kopen. Zodra iets waarde voor hem kreeg, kwam het verval in beeld.

Oosterhoff moest daarbij denken aan een oude tekst uit de Bergrede: ‘Vergadert u schatten in den hemel, waar ze noch mot noch roest verderft, en waar de dieven niet doorgraven noch stelen.’ Misschien is dat wel waar elke vorm van dwang naar zoekt: iets wat niet kapot kan, niet kwijt kan raken en niet onaf blijft. Wie dat in deze wereld probeert te vinden, blijft zoeken. Voordat je vraagt hoe je van je dwang afkomt, helpt het daarom te weten wat hij eigenlijk voor je probeert te beschermen.

Jan M. Keppel Hesselink, in gesprek met psychiater Menno Oosterhoff, auteur van Vals alarm.